こんにちはHosshiです。
緊急事態宣言・・・でましたね。。。 😥
皆さんコロナで疲れきっていると思いますが、こんな状況だからこそ普段できない勉強や経験ができるとおもって前向きにいくしかないですね。
前回は膵嚢胞についてのべましたが、
今回その膵嚢胞の中のIPMNについてのべようと思います。
いきなりですが、IPMNなんか難しくないですか？
つかみどころないっていうか。。 覚えることも多くて、結局なんなん？みたいな
そんな謎なIPMNについて（勝手に謎ってつけてる）今回はつぶやき形式で述べます笑。
僕の苦悩をみなさん共有してください。笑
（完全に僕の思考の中の記載もあるのでわかりにくかったらすみません。）
IPMNとは前回膵嚢胞ってむずくね？の項目で書いたんですが
復習すると膵管内乳頭粘液性腫瘍＝IPMNとは
膵管内＝膵管の中にあるってことです。Intraductal 膵管の中にあるんです。存在が。こいつのいる場所は膵管内なんです。
ただこれは膵管内にあるので膵管と交通しているのは当たり前ってことですよね。
乳頭＝乳頭状に増殖するって意味で使ってると思います。隆起を形成する特性ってことですね。
粘液性＝粘液をだすやつです。粘液・・・ベトベトです。
水飴みたいなイメージですかね。
膵管という狭い空間でべとべと粘液をしたら行き場がなくなって袋をつくったり拡張したりしたりするのはイメージがつきやすいとのべました。
腫瘍＝そもそも腫瘍とは体内の制御に反して自律的に過剰に増殖する組織の塊です。
膵管内にあって乳頭状に増殖して粘液をべとべと出す腫瘍ってことになります。
そもそもなんでIPMNにEUSをするのかというと三つの理由があります。
①膵癌に伴う貯留嚢胞など他の膵嚢胞性疾患との鑑別
②壁在結節の有無の評価目的→手術するかどうかを決める上での重要なFactor
③IPMNに併存するリスクの高い通常型膵癌を見逃さないため
要は膵癌リスクがあってOPEするかどうかってことですよね。
（なんか大腸カメラでポリペクするときとにてますよね。炎症性ポリープなのか腺腫性ポリープなのか、５㎜以上になったらとっとくかみたいな。ポリープいっぱいできやすい人は大腸癌のリスクも高いわけでちょっと注意してフォローしようというような感じににてますね。）
ただ膵臓って気軽に切除できたり、見に行けたりできないんでちょっと複雑になっているってイメージでしょうか。
そもそも膵管は主膵管と分枝膵管にわかれています。
どっちにこの腫瘍ができるかで主膵管型と分枝膵管がわかれてます。どっちにもあれば混合型です。
定義では
主膵管型IPMNとは・・・
５㎜をこす部分的あるいはびまん性の膵管拡張がほかの原因なくみられるものをいう
・・・ってかいてますが僕この表現最初はなんかしっくりこなかったんです。
皆さんこれしっくりきてるのかな？ 😕
普通に乳頭状に増殖して粘液出す腫瘍が主膵管内にあって、５㎜以上の膵管拡張を引き起こしているという方がしっくり来るんですがどう思います？
主膵管おおきいので、嚢胞をつくらずにながれるけど、粘液ベトベトなんで膵管拡張して
よくある乳頭の観察で魚口様などを呈するってイメージでしょうか。
分枝型IPMNとは・・・主膵管と交通がある５㎜をこす嚢胞
（両者の特徴をもつものは混合型）
まあこれはややしっくりくるんですが、そもそも主膵管と分枝膵管は一つの通路なんで交通してて当たり前で、粘液を出す腫瘍が分枝膵管にあって、狭い空間だから嚢胞状に膨れ上がるといった方がしっくりくるのかなと。。。
あとおもったのがよくあるフローチャートありますよね。
これ本来分枝型のフローチャートなんですよね。分枝型IPMNの
嚢胞径とか隆起高がはいってるんで分枝型の定義ってことだと思うんですが、
HighRiskStigmataの部分でのOPE適応は主膵管型にもあてはまるんですよねこれ。
少しここの部分ややこしいかなって最初思いました。
これおぼえるの僕にとっては最初かなり苦痛でした。
上のチャートから考えてみると
High Risk Stigmata（そもそもStigmataって・・・スティグマータってなんやねんと。）
しらべてみると・・・
Googleでググってみると・・
Stigmata=張り付けにされたキリスト身体の傷ににた斑痕とでてきたんですが。。。 😯
え・・まじ！？うそーん！！って思っていたら
ちゃんと「兆候」という意味で使ってます。笑
直訳すると高危険度兆候ってことになってます。
これはやばそ〜感でてますね。
信号で言えば赤ですね。
High Risk Stigmata →高危険度兆候 →その時点でOpe適応
①嚢胞により閉塞性黄疸が合併あらい
②CTで造影効果のある５㎜以上の結節
③主膵管径が10㎜を超えるもの
ここから読み取れることは
嚢胞径だけでは即Opeの基準にははいっておらず
（Worrisome featuresに嚢胞径ははいってますが）
嚢胞の中に結節がでてきたり、べとべとした粘液量が多くなることで、膵管がすっごい拡張もして、黄疸もきたしたら流石にやばいよねってことです。
造影されると強調しているのは、嚢胞内のドロみたいなときもあるんで、きちんとみるには造影CTをとることが必要ってことですね。
（5㎜以上って大腸腺腫ポリペクするときの腺腫みたいだな〜腺癌って５㎜こえてくるとやっぱり起きやすくなってくるのかなって思ったり）
Worrisome features・・・Worrisome ワリサムって。笑。
ワリサムって使います？日常。使うのかな・・・？
Worrisome＝気になる 心配させる なやませる やっかい
Featureは特徴って意味です。。複数形のｓがついてる・・・
気になる特徴達、やっかいな特徴達、注意すべき特徴達というべきか。。
ふむふむ
信号で言えば黄信号ですね。
そんなワリサムいっぱいあります！！
①嚢胞型≧30㎜以上
②造影される５㎜未満の結節がある
③嚢胞隔壁が肥厚している
④主膵管径５〜９㎜
⑤尾側膵実質の萎縮を伴う膵管の口径不動がある
⑥リンパ節腫大あり
⑦CA19-9上昇あり
⑧5㎜以上の嚢胞の増大（２年以内）
ガイドラインでは、ワリサムがあると初めてEUSを含めた精査に移行すると書いていますが
嚢胞あった場合は初回はまずEUSするという考え方もありますので、嚢胞あったらEUS進めるって方針でもいいのかなと思います
（スコープ径がもっと細くなってさらに安全にできるようになったらもっと膵臓スクリーニング頻繁にできるようにならないかなとなんとなく思ってます）
一個一個みていきましょうか。
①嚢胞型≧30㎜以上・・・ここで嚢胞の大きさがはじめてはいってきました。
粘液増性が活発になり、巨大な嚢胞になってしまったというイメージです。
その後のフォローではこの嚢胞径が目安となりフォロー時期を決めてますが、30㎜以上になるとEUSとMRIを交互に３〜６ヶ月ごとにとるので結構な頻度ですよね。
３０㎜以上の嚢胞は結構ワリサムです。
ただ２〜３㎝の嚢胞も６ヶ月以内にEUSしてその後、EUSとMRIを交互にとのことなので
20㎜以上の嚢胞もまあまあなワリサムなのではないでしょうか。
②造影される５㎜以上の結節がある
③嚢胞隔壁が肥厚している
②も③も乳頭状増殖がすすんできたイメージですかね。
とりあえず結節があったらワリサムで、さらに大きかったら（5㎜こえてくるなら）やばくてスティグマータなんだなと・・・
どのみち結節っぽいのあったらEUSやろーよってことなんですね。
④主膵管径5〜９㎜
これは粘液系ですね
（5㎜以上の膵管拡張で他の原因がないっていうのが主膵管型の定義なのでそれと絡めておぼえようかな。）
なんらかの圧迫があるということなのか、粘液がベトベトでそうなっているのか不明ですがそれを調べるためにもEUSは必要ですね。
ちなみに10㎜以上になるとHighRiskStigmataになるんでちょうど中間な感じですね。
⑤尾側膵の萎縮を伴う主膵管径の急な変化
うーん。主膵管が圧排されてきていて、膵尾部が萎縮してるってことですか。。
膵頭部で胆管が圧排されたら黄疸がおきるような変化と同じような変化が膵管にもおこっていて、主膵管径が拡大するというような理解でいいのかな。。。。
むずかしい。。。
⑥〜⑧はイメージはつきやすいですね。
腫瘍マーカーあがってたり、リンパ節はれてたり、大きくなってきたら精査しようとのことです。
なにもいうことはないとおもいます。
①〜⑧の変化があったらEUSを行うという方向にすすみますが
その場合以下のEUS所見があれば手術適応になります。
1.５㎜以上の結節（粘液塊でない確認必要）
2.主膵管に浸潤が疑われる場合（壁肥厚、結節）
うーん。
結局結節があれば手術適応になりうるんですね。
結局結節か！って思いますが・・・
HighRiskStigmataではいきなり手術適応
Worrisomefeatesは画像診断の範囲で怪しかったらEUSすすむってことなんですが、
HighRiskStigmataの場合でもいきなりOpeせずにEUSはやると思いますし、ハイボリュームセンターでは膵嚢胞あった時点でいきなりEUSやるところもあるのかなと思います。
うん☺️
すっごいまわり道してごちゃごちゃいってますが
結局
20㎜以上の嚢胞がある場合はEUSやって結節がないかを探しにいくという結論となりました。
（もちろん膵管拡張具合もみますが・・）
というかEUS安全にできる施設なるならば、膵嚢胞あったら（他の嚢胞性疾患との鑑別や膵癌リスクのため）患者さんのADLや全身状態考慮しつつ、ほぼ全例やってもいいのではないか〜と思うのですが・・・。
さっきもいったんですが、もう少し柔らかくて細いスコープが今後できるのなら
膵嚢胞あったら即EUSっていうフローチャートになってもいいのかな。。て思う気も・・・
どう思います？
今回は特にごちゃごちゃしててすみませんでした笑
以前Shun先生がIPMNについて述べてますのでそちらも参照おねがいします。
次回はMCNについてのべようかと思います
コロナに負けずがんばりしょう！！
では失礼します。
By Hosshi