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EUS-CDSマニュアル はじめてのEUS-BDを安全に実施するためのコツ

投稿日:2019年2月9日 更新日:

EUSWeb教本|コンベックス型超音波内視鏡(EUS)トレーニング法 ・描出のコツ 

EUS-CDSマニュアル

EUS-CDSってどんな手技?

自分にもできる?

何回か手技は見学してみたけど実際に注意するポイントは?

そんなEUS-CDSを実施したいと思った方のためにこの記事は書いております。

EUS-CDSとは

超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療(EUS-guided biliary drainage:EUS-BD)の手技のひとつであるEUS-guided choledochoduodenostomy:EUS-CDSとは、

総胆管と十二指腸をステントでつないで(吻合して)ドレナージする手技です。

EUS-CDSは、導入施設ではEUS-BDの手技の中で一番最初に行われる手技かもしれません。

確かにEUS-HGS(肝臓と胃の吻合)やEUSーGBD(十二指腸と胆嚢の吻合)よりも手順が少なく、簡単に思えるかもしれませんが、いろいろな落とし穴があります。

EUS-BDをやる前に見てほしい学会からの注意喚起

学会から注意喚起として「超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療に関する提言」が出されています。

これをよく読んでEUS-BDができる環境を整えることからはじめましょう。

超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療に関する提言

超音波内視鏡下瘻孔形成術による閉塞性黄疸治療(EUS-guided biliary drainage:EUS-BD)は超音波内視鏡ガイド下に、経消化管的に胆道にアプローチし、ドレナージを行う手技である。

本手技は、原則的に経乳頭的胆道ドレナージが困難な症例において、経皮経肝胆道ドレナージ、外科治療に並んで考慮される治療の選択肢の一つである。

本手技の短期的有効性について多数の報告があるが、手技に関連した偶発症として胆汁性腹膜炎、出血、穿孔などが知られており、時に重症化する例も存在する

長期成績に関しては、多数例での報告は少ないのが現状である。また、手技の標準化、偶発症の予防策など解決すべき問題も残っている。

従って本手技を行う際は、その適応を十分考慮し、手技、成績、偶発症、代替手段を患者さんに十分に説明し同意を得た上で行うべきである。また、偶発症が発生した際に迅速に対応できる、外科医、放射線科医などを含めた診療体制を予め病院内で構築しておく必要がある

更に、本手技の施行医および介助医は、手技に関する十分な知識を有し、内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)関連手技および超音波内視鏡ガイド下穿刺術(EUS-FNA)に熟練していることが必要である。

初回実施前に経験の豊富な施設で見学、研修を行うことが望ましい。初回実施時にはこの手技に精通した医師の下で行うことを推奨する。

 

すなわち、

①EUS-FNAで狙ったポイントに穿刺できる、ERCPで使用する金属ステントやダイレーターの特徴を知り、熟練している。

医師が習得しておくべきスキルです。EUS-FNAが狙ったところに穿刺できる技術が必要です。術者は30-50例以上はEUS-FNA実施しておきたいですね。

 EUS-FNAのコツ -安全で正確な穿刺と診断能を上げる工夫-(←に穿刺のコツが書いています)

また、EUS-BDで使用するカテーテルやステントなどのデバイスはERCPでも使われますから、こういったデバイス全般の知識と経験が必要です。

②ハイボリュームセンターに見学、修行に行く。そして、エキスパートの協力を得る

ハイボリュームセンターで見学して勉強した後、実際にHGSをするとなった場合は、

1.患者さんにハイボリュームセンターへ転院していただいて処置当日に見学に行くパターン

2.エキスパートに自施設に来てもらって処置をするパターンがあります。

どちらも問題ないと思いますが、最終的に必ずエキスパートとともに処置ができる環境を整えましょう。

③外科医、放射線科医のバックアップを得る(適応も複数の科で相談をする)

自施設で処置をする場合、外科医、放射線科医のバックアップがある程度得られる状況を作ることも大切です。

本当にEUS-BDの適応か、各科だけでなく患者さんの立場からも考える必要があります。

④患者に代替治療を含めた十分な説明をする。

偶発症の内容、代替治療、場合によっては緊急手術になる可能性や患者さんの状態により死亡するリスクがあることを説明し、診療録に残しましょう。

 

EUS-BDの適応

実際どんな人が適応となるのでしょうか?もちろん、施設の基準やエキスパートの人数などにより異なると思います。

基本的な適応の考え方は、代替治療である、胆管空腸吻合と、経皮経肝胆道ドレナージとのバランスを検討する必要があります。

もちろん、ERCP困難例が大前提です(導入施設の場合)。

 

ERCP困難例とは、

胆管挿管困難、乳頭部または胆管空調吻合部に到達不能(腫瘍の浸潤や十二指腸ステントなど)というような状況です。

これに加えて経皮的ドレナージが困難

(高齢、認知症などの観点で自己抜去のリスクがある。経皮ルートに腹水が介在する。)

あるいは、外科的治療である胆管空腸吻合が困難

(複数回の開腹手術歴がある、腹膜播種が高度、肝内に腫瘍進展がある)

 

これらの説明をすべて行って患者様に治療方針の選択をしてもらう必要があります。

 

EUS-BDの保険適応も知っておきましょう。

K682-4 超音波内視鏡下瘻孔形成術(腹腔内膿瘍に対するもの)25,570点
 
腹腔内の膿瘍形成に対し,コンベックス型超音波内視鏡を用いて瘻孔形成術を行った場合に算定する.

この際の超音波検査及び内視鏡検査の費用は所定点数に含まれる.なお,膵仮性囊胞,膵膿瘍,閉塞性黄疸又は骨盤腔内膿瘍に対し,コンベックス型超音波内視鏡を用いて瘻孔形成術を行った場合についても本区分で算定する.

 

点数は経皮経肝胆管ドレナージ(10800点)と比較しても高くなっています。実施した場合はきっちり算定しましょう。

EUS-CDSの適応

EUS-CDSは遠位胆管狭窄の症例が適応になります。

基本的に遠位胆管から中部胆管を穿刺することが多いため、膵癌や乳頭部癌の症例が適応としては多いです。

もちろん肝門部に狭窄がある症例は適応となりません。

また、穿刺部に腫瘍があったり、消化管狭窄がある方も穿刺ができないため注意が必要です。

CDS適応は、ERCP困難、切除不能、消化管狭窄のない、遠位胆管狭窄例と考えましょう。

意外と、EUS-CDSの適応って狭いんです。。。

CDS直前に確認しましょう:EUS-BD手順チェックシート

デバイスの準備と手順の確認:準備物品と手順を以下の手順チェックシートで周囲のスタッフとよく確認しておきましょう。

番号 EUS-BD手順チェックシート できたらチェック
すべての使用デバイスの準備の確認(針、ステント、dilator)  
適切な穿刺位置の決定(CBD,B2,B3,GB,AGS)  
3 穿刺すべき胆管の適切な角度での描出  
4 ドプラによる介在血管の評価  
5 呼吸およびガイドワイヤ誘導を意識した適切な穿刺  
6 胆汁逆流の有無確認と造影、生食フラッシュ  
7 ガイド(visi2)挿入、デバイスの交換   
8 穿刺キャップの確認  
9 EUS画面の維持(術者)  
10 透視画面の確認依頼(介助、透視係)  
11 適切なdilationの実施(バルーンの選択も含めて)  
12 適切なステントの選択と留置位置の選択  
13 胆管内あるいは、胆嚢へのステント挿入  
14 スコープ圧着状態でのチャネル内リリース  
15 ステントのPushを意識したリリース  
16 ガイドワイヤとステントの安全な抜去  
17 Xp撮影 Free air 、造影剤流出の確認   

EUS-CDSの体位

体位

通常のERCPと同様ですが体位は基本的には腹臥位です。球部(幽門輪)へのスコープ挿入が難しければすぐに側臥位へ変更しましょう。やみくもに押すと穿孔します。

スコープ操作

19Gの針をスコープにいれている状態では球部、下行部へ挿入するのは危険です。ただでさえ剛性の高いスコープがより硬くなり穿孔しやすくなります。基本的に穿刺する部位に到着してから針を挿入しましょう。

例えば、HGS不成功でEUS-CDSやEUS-GBDへと処置内容を切り替えるとき

想像してください。HGS不成功のテンションを引きずってしまいます。

いくら注意していても一瞬集中がとぎれます。

→このような時こそ、慎重に!

19G針を抜いて、側臥位にして、深呼吸してからスコープを球部へとすすめましょう。

 

CDSの実際

CDSの手順は、

1.胆管穿刺

2.穿刺部の拡張

3.ステント留置

の3stepになります。

1.胆管穿刺 安全な穿刺のための3つのpoint

手順:胆管を穿刺して、胆汁を確認しガイドワイヤーを肝門部側に留置しましょう。

最初のステップである穿刺ですが、安全のための3つのポイントがあります。

第1のポイントは、穿刺角度です。

CDSの穿刺は角度が重要で、肝門部(中枢側)にワイヤーがいくためには上図のように少し浅い角度で穿刺する必要があります。

第2のポイントは血管走行を把握することです。

門脈を穿刺してはいけないのはいうまでもありません。

他に、球部の穿刺は実は小さな血管でも重要な動脈である総肝動脈や胃十二指腸動脈が表層を走行しています。これらの血管は絶対に避ける必要があります。

ぎりぎりで血管避けただけでは不十分です。

その後の拡張操作のデバイス(ダイレーター、バルーン、通電など)使用を考えて、少し余裕をもって避けておきましょう。

第3のポイントは胆嚢管の位置を確認することです。

胆嚢管も近くを通っていることがありますが穿刺してはいけません。胆汁瘻の原因になる可能性があります。

また、胆嚢管付近を穿刺する時は、後に留置するステントで胆嚢管を塞いでしまう可能性があることに注意しておきましょう。

穿刺のためのおすすめ使用デバイス

穿刺針:できる限り鋭いものを選ぶ、刺さればなんでも良いです。 

①EZshot3(19G) 現時点では穿刺性能と耐久性を考えると第一選択になります。しかし、外筒がやや太いため、エレベーターによる穿刺角度が浅くなりやすいという問題点はあります。

②Sonotip(19G) 穿刺性能は高いですが耐久性が低いです。ロックがねじではなく回転なので、お好みで使用ください。

※総胆管拡張が乏しい時

総胆管が高度に拡張しているような場合はどの針でも問題ないですが、総胆管拡張がやや乏しい時などは穿刺針が鋭くないと刺さりにくいことがあります。

パンパンの風船と、しわしわの風船2つをイメージしてください。

しわしわの風船は刺さりにくいです。

このようなふにゃふにゃ胆管の穿刺で初回穿刺で刺さらなかった場合、二回目はある程度勢いをつけて頑張って刺す必要があります。

この時頑張りすぎると門脈を貫く可能性があるため、刺さらない場合は針のロックがかかっているかなど基本的なことを注意して穿刺しましょう。

EZshot3とソノチップ以外の針でも19Gの穿刺針はありますが、、、穿刺性に劣る可能性があり選ばない方が無難です。

備えが安全のために大切です。自施設に無い場合は業者様に持ってきてもらってください。

 

CDSのガイドワイヤー:CDSではあまり複雑なガイド操作は無いため、19G針を通過可能である0.025inchであればなんでもいいです。

トルク性、先端荷重の低さを考えるとM-throughか、Visiglide2がおすすめです。

2.穿刺部の拡張

手順:

①瘻孔をダイレーター(REN、ESダイレーター、通電ダイレーターなど)で拡張する。

②ステントを留置する長さが決定し、ステントが完全に準備できた状態でダイレーターを抜去する。

③抜去直後はどんどん胆汁が腹腔内にもれるためスコープの圧着で穿刺孔をふさぐ

 

①穿刺部の拡張

挿入するステントのデリバリー径を考慮して拡張しましょう。

穿刺部から胆汁が漏れると腹膜炎になるリスクがあがるためできるだけ1stepで拡張しましょう。

穿刺部拡張のためのおすすめ1step拡張デバイス

バルーンダイレーター:REN 4mm 安定のREN4mmです。良さは使えばわかります。

ダイレーター:ESダイレーター

通電ダイレーター:Fine025、cystgastroset(6Fr) (周囲の血管、胆嚢管に注意する)

 

②ステントの準備

穿刺部拡張が終わったらデバイスを抜く前に、透視画像でステントの長さを決定しましょう。6cmを使うことが多いですが、もっと長いものでもOKです。

穿刺部から総胆管の距離などを考慮して決めましょう。

おすすめ使用ステントはNiti-S

CDS用ステントNiti-S(S-type stent)が現時点ではおすすめ

Niti-S(S-type stent)逸脱しにくいpartial covered typeです。このステントが現時点ではHGSで最も使用されていると思います。

長さは6cmか8cmを使用します。もっと長くてもそんなに問題ありませんが、上端(肝側)は肝門部の手前くらいにすることが多いです。

1cmパーシャルカバーなので、肝管を塞ぎにくいという利点があります。胆嚢管にもある程度対応できます。パーシャルカバーなのでフルカバーより滑りにくく迷入や逸脱も予防できる可能性があります。

ステントの手前の位置(十二指腸側)は、胃内でもいいですし、落とせそうであれば十二指腸に順行性に向けてもいいと思います。順行性になると食べ物が入りにくいですが、胆管側を短めに設定するか長いステントを入れないと順行性になりにくいです。

このステントの問題点はデリバリー系が8.5Frであることです。これが、6Frくらいになれば穿刺部の拡張操作もいらなくなるんですが、、、

拡張操作が一個へるとさらに10分は短縮できるんですが、、、

(メーカーの方どうぞ開発をお願いします)

私はあまり使っていませんが、Xsuitnir(Olympus)もデリバリーが7Frで良いようです。

③ステント抜去時の胆汁漏れ

これは対策していないとどんどん胆汁がもれます。腹腔の空間が広がるため、スコープの圧着で穿刺部を塞ぎましょう。吸引してピタッと胆管壁を吸いつけておくのもいいかもしれません。

ケースバイケースですが、ワイヤー留置時やデバイス交換時にどうすれば穿刺部を塞ぐことができるのか事前に検討しておくと良いです。

3.ステント留置

チャネル内リリースでステントを留置します。

チャネル内リリース(pushのリリース)とは、

①スコープをCDSなら十二指腸に押し付けた状態のままステントを展開していき、チャネルの中までステントを数センチ(2-3cm)展開してしまいます。

②スコープ内のチャネル内でステントを展開した後は、腹腔の空間を押しつぶしている状態が維持されるようにデバイスを少しずつ押し出しながらステントをすべて胃または十二指腸内で展開し、デバイスを押し出して終了です。

(この時はスコープは十二指腸に押し付けない。ステントのデリバリーデバイスを消化管壁に向かっておしつけながらステント見ながらを展開する感じです)

スコープの中で展開したステントは確実に胃内にありますから、肝門部側のステント先端部がずれさえしなければ、ステントの腹腔への迷入は絶対に起こりません。

ステントの逸脱もpushしながらリリースするので起こりませんよね。

 

6cmのステントを使用する場合は穿刺部を完全に中心にしてもいいですし、奥(肝臓側)を2cm、手前(十二指腸側)を4cmくらいでも良いと思います。

手前(十二指腸側)が短いと迷入のリスクがあり注意が必要です。

どのくらい入ったかわからなくなったら、一旦透視画像を撮影し測定してもらいましょう。

リリースは胃側に強く引きすぎるとステントが逸脱したり、腹腔を広げてしまう可能性があります

かといって胆管があまりにも太い場合などはおしすぎるとステントがどんどん肝門部側に入っていきます

よってステントの先端(肝臓側)の位置が打ち合わせをした位置からずれていないか、透視で確認しながらゆっくりステントを留置しましょう。

また可能な限り内視鏡画面でステントが開いているところを見ながら展開しましょう。

<CDSのトラブルシューティング>

1.ワイヤーが乳頭部に向かってしまった

穿刺しなおしましょう。

あるいは、ランデブーに切り替えましょう。

AGS(antegrade法)に切り替えるのも一つかもしれません。

乳頭を介する場合は膵炎のリスクがあることは留意しておきましょう。

2.胆管を穿刺できない

穿刺針をEZshotか、sonotipに変更しましょう。

穿刺は二回目が無理ならやめましょう。胆汁が漏れすぎると他の代替治療(PTBDなど)も難しくなります。

特に総胆管は周囲に組織がないため穿刺部ダイレクトに腹腔に胆汁がもれます。

早めに撤退することが大切です。

3.門脈を穿刺してしまった。

検査は中止しましょう。おそらく胆管も貫いているため出血と胆汁による腹膜炎で高度の感染を起こします。抗菌薬はしっかりと広域にいれて経過観察しましょう。門脈は壁が薄くだらだらともれ続ける可能性があります。

血液検査、CT評価は頻回に行ってください。

 

<合併症とその対策>

①疼痛:胃痛があることがありPPI投与は必須。CDSで十二指腸に穴を開けているので潰瘍対策は必要です。

②胆汁性腹膜炎:腹水症例で多い印象です。

腹水が少量でもある症例は事前かあるいは直後には抗菌薬を入れておくことが大切です。穿刺回数が多くなると増えます。

特にCDSは胆管穿刺部から腹腔にもれやすいため引き際は決めておきましょう。穿刺は基本的にはワンチャンスです。2回目くらいでやめておいた方が無難です。

初期の症例(EZshot3やsonotipが無かった頃)ですが3回穿刺した症例で高度な胆汁性腹膜炎になった症例を自施設で経験しました。

③ステントの迷入・逸脱

ステントが腹腔内に迷入してしまった場合は緊急手術が必要です。胆汁が持続的に腹腔内に漏れ出しますので腹膜炎が必発です。手術ができない場合は基本的に経過観察するしかありません。もともと緊急手術ができないような方にCDSを行う時は、迷入した場合のリスクも十分説明しておきましょう。

腹水が高度であれば、腹腔内のスペースが広がりやすく、ステント迷入が起こりやすいため特に注意が必要です。

 

まとめ

CDSは遠位胆管狭窄のみが適応になるため、癌センターなどでは多いかもしれませんが一般施設では普段はあまりやる機会はないかもしれません。

そもそもERCPが普通に成功すれば必要ない手技です。

しかし、時に乳頭が潰れている症例などCDSが必要な場面はあり、マスターすれば患者さんのためになることがあります。

確かにHGSより手順は少なく、EUS-BDの導入としては良いかもしれませんがエッセンスやコツはたくさんあります。

EUS-BDを行う場合は、しっかりと専門施設で研修を積んで頂き自施設でEUS-BDができる環境(複数科のサポート)を整えて、エキスパートの元で、適応を患者目線で考え複数科で話し合って、代替治療をしっかり説明した上で実施してください。

やる前日や実施を検討したい時にでもこのページを見ていただければ幸いです。

免責事項

本Websiteは教育を目的としたものであり、特定の症例に対して特定の手技・手法や保険適応外使用を推奨するものではありません。常に患者様の利益を第一に考えてください。そして、できるだけ複数のスタッフで相談しながら処置を進めてください。いかなる場合においても、 当サイトは一切の責任を負わないものとします。でも、EUSで困ったことがあればいつでも相談してください。LINEお待ちしています。

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この記事は当初、EUS-BDにチャレンジする人が増えて、事故が多発する可能性を懸念して限定公開にしていました。しかし、安全なEUS-BDのコンセプトであったり、チャネル内リリースの概念、学会の提言など多くの方に知ってほしいことを中心に書いており、広くみてもらうことの方が大切ではないかと思い公開しました。このページが多くの医療者、患者様のお役にたてることを願っております。

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